DIAGNOSTICO

En toda paciente con Hemorragia Menstrual Abundante, se debe interrogar para coagulopatía, bajo las siguientes recomendaciones:

1. sangrado menstrual abundante desde menarquia 
2. uno de los siguientes:

• Hemorragia posparto
• Sangrado en cirugía
• Sangrado asociado con trabajo dental

      3.  2 o mas de los siguientes:

• equimosis: 1 a 2 veces por mes
• epixtasis: 1 a 2 veces por mes
• sangrado frecuente de encías
• Historia familiar de síntomas de sangrado 

En caso de ser positivo se debe realizar screening para coagulopatía incluyendo factor de VonWillebrand y cofactor de ristocetina; además interconsulta a Hematólogo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS GRUPOS ETARIOS: 

- 13 a 18 años: en la adolescencia la HUA frecuentemente ocurre por anovulación persistente asociada a inmadurez del eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario y representa un fenómeno normal. HUA en adolescentes puede ser secundario a anticoncepción, embarazo, tumores, infección pélvica o coagulopatías. El Screening para coagulopatías es muy importante en este grupo.

- 19 a 39 años: las causas más frecuentes de HUA son embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios, uso de anticoncepción hormonal e hiperplasia hormonal. El cáncer endometrial es poso común, pero puede ocurrir.

- 40 años a menopausia: en este grupo la HUA puede ser secundaria a ciclos anovulatorios que representan la disminución de la función ovárica y se considera normal. También pueden encontrarse hiperplasia endometrial, carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.

RECOMENDACIONES DE ACOG 

NIVEL A:

- La Histerosonografía tiene mejor evidencia que la Ecografía Transvaginal para lesiones endocavitarias como pólipos o leiomiomas submucosos.

- En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exámenes para coagulopatía que inician con cuadro hemático con plaquetas, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (Tiempo de trombina o fibrinógeno, opcionales). Tiempo de sangría no está indicado.

NIVEL B:

- Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto riesgo de infección.

- El Hipotiroidismo y el Hipertiroidismo se asocian con HUA. Hacer test de TSH puede ser útil y es barato.

NIVEL C:

- Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 años con HUA, en la primera línea de estudio.

- ACOG recomienda adoptar la clasificación PALM-COEIN recomendada por FIGO para estandarizar la terminología relacionada con HUA.

- Algunos expertos recomiendan la Ecografía Transvaginal como el test inicial de estudio y la Resonancia en caso de diagnóstico no conclusivo, cuando un tratamiento más detallado puede mejorar la evolución del paciente, o cuando la coexistencia de leiomiomas es sospechada.

- La Resonancia puede ser utilizada como guía para el tratamiento de miomas, cuando son múltiples, cuando el útero es grande o cuando el mapeo uterino puede ser clínicamente importante. Sin embargo los costos y beneficios deben ser considerados en su uso.

- Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluación para descartar patologías focales como pólipos o leiomioma.

CAUSAS (ESTRUCTURALES Y NO ESTRUCTURALES)

ESTRUCTURALES:

1. PÓLIPOS (P):
son proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. 
Se categorizan como presentes o ausentes 

El diagnóstico se hace a través de ultrasonido o en combinación con histerosonografia o histeroscopia 

Es importante excluir el endometrio de apariencia polipoide de esta categoría, ya que puede ser una variante normal 

2. ADENOMIOSIS (A):

corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis varía entre el 5 y el 70%. Esta variabilidad se explica en las diferencias en diagnóstico que se plantea en las revisiones

se recomienda que el proceso diagnóstico se base en el ultrasonido, con la confirmación con Resonancia Nuclear magnética, en los sitios donde esta segunda sea accequible

3. LEIOMIOMA (L):

la mayor parte de los leiomiomas son asintomáticos y frecuentemente su presencia no es la causa de queja de sangrado uterino anormal

a pesar de que se aceptan términos como mioma, fibroma o leiomioma, este último se utilizó para la clasificación propuesta. Su prevalencia va hasta el 70% en caucásicos y 80% en afrodescendientes

Se desarrolló un subsistema de clasificación, aplicable a los leiomiomas, en el cual no sólo se contempla en número, la relación submucosa y con la pared miometrial y la serosa uterina. Se desprende del planteamiento inicial de Wamsteker, aprobado por la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE)

• SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PRIMARIO: Refleja la presencia o ausencia de uno o mas leiomiomas mediante sonografia
• SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SECUNDARIO:  se requiere que el médico distinga los miomas que afectan la cavidad endometrial (submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son las que con mayor probabilidad contribuyen a la génesis del sangrado uterino anormal.
• SISTEMA DE CLASIFICACIÓN TERCIARIO: es un diseño para los leiomiomas subendometriales o submucosos que originalmente sometieron Wamsteker y col y que posteriormente adoptó la Sociedad Europea para la Reproducción Humana y la Embriología

4. ENFERMEDADES MALIGNAS Y PREMALIGNAS (M): Poco común en la mujer en edad reproductiva, son importantes causas potenciales de hallazgo relacionados con sangrado uterino anormal 

para su diagnostico tener en cuenta factores predisponentes como: obesidad o un antecedente de anovulacion crónica                                                

con menor frecuencia, los tumores malignos (Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial) y la hiperplasia endometrial con atipias se presentan como causa de HUA

NO ESTRUCTURALES: 

COAGULOPATIA (C):

abarca un espectro de trastornos sistémicos de la coagulación que pueden asociarse con HUA. Se ha demostrado que hasta un 13% de mujeres con Hemorragia Menstrual Abundante (HMB), tienen hallazgos paraclínicos de coagulopatía, donde la más frecuente es la enfermedad de VonWillebrand.

En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos y puede considerarse iatrogénica, se clasifica en este grupo C.

DISFUNCIÓN OVULATORIA (O):

pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van desde la amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta Hemorragia Menstrual Abundante.

Se trata de una alteración de diferente índole, que lleva a ovulación defectuosa e inadecuado influjo progestacional en el endometrio. Puede estar originada en:

• Endocrinopatías: Síndrome ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio de competición.
• Iatrogénica: uso de esteroides gonadales, medicamentos que inhiben la dopamina (fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos)
• Inadecuada producción de progesterona por el cuerpo lúteo
• Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera de fase lútea (“luteal out-of-phase” events), más frecuentes en la perinemopausia.

En este caso, el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario se encuentra intacto y la medición de esteroides no se encuentra alterada.

CAUSAS ENDOMETRIALES (E):

se trata de una alteración en el endometrio donde puede existir:

• Trastorno primario de los mecanismos de regulación local; se han demostrado deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o una lisis acelerada del coágulo en el endometrio debido a la producción excesiva de activador del plasminógeno. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante.

Además se ha encontrado aumento de en la producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina.

• Trastorno primario de los mecanismos de reparación endometrial, causados por infección o trauma, anormalidades de la respuesta inflamatoria local o alteraciones en vasculogénesis endometrial. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Intermenstrual.

IATROGENICO (I):

hemorragia secundaria al uso de medicamentos que incluyen Dispositivos Intrauterinos medicados o inertes, y agentes farmacológicos que impactan el endometrio que alteran los mecanismos de coagulación o influencian el control sistémico de la ovulación.
El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama “Sangrado por disrupción” y constituyen la causa más frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminución de niveles de estrógenos/progestágenos por mal cumplimiento o uso irregular del medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina, anticonvulsivantes o cigarrillo.
Los primeros meses de uso del Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel pueden ir acompañados de HUA.

No Clasificados (N): 

entidades como la endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas o la hipertrofia del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA. También se incluyen entidades que surjan en el futuro

DEFINICION Y ETIOLOGIA

DEFINICIÓN  DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

es un sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los 3), que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos meses.

• Hemorragia uterina anormal aguda: es un episodio de sangrado abundante que requiere intervención inmediata  para prevenir una mayor perdida de sangre 
• Hemorragia uterina anormal crónica: la anormalidad se presenta en la mayoría de los últimos 6 meses

Sangrado intermenstrual: sangrado que ocurre entre menstruaciones (reemplaza el termino de metrorragia)

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

este articulo clasifica al sangrado uterino anormal en nueve categorías  de acuerdo al siguiente acrónimo (PALM-COEIN)

PALM: AFECCIONES ESTRUCTURALES

• P: pólipos
• A: Adenomiosis
• L: leiomioma
• M: Malignidad e hiperplasia 
• 
  

COEIN: AFECCIONES NO ESTRUCTURALES 

• C: coagulopatia 
• O: Trastornos ovulatorios 
• E: Trastornos endometriales 
• I: causas iatrogenicas
• N: No clasificadas   

NOMENCLATURA

menstruación es un proceso necesario para un desarrollo normal del ciclo menstrual

LA MENSTRUACIÓN NORMAL SE CARACTERIZA POR:

• Volumen no mayor a 80cc
• Duración promedio de 5  hasta 7 días
• Ciclicidad estable: entre 21 y 35 días 

la International Federation of Obstetrics and Gynecology – FIGO (por sus iniciales en Francés), desarrolló en un trabajo de consenso a nivel mundial iniciado en 2005 y publicado en 2011, recomendaciones para unificar en un solo sistema la nomenclatura y por supuesto la clasificación para esta condición. Se considera éste uno de los trabajos más importantes de las últimas décadas que pretende homogenizar conceptualmente y dar parámetros para investigación futura. Este trabajo ha sido aceptado y adoptado por la American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG

INTRODUCCIÓN

Este articulo describe la nuevaclasificacion PALM-COEIN de las Causas del Sangrado uterino Anormal desarrollada por el Grupo de Trastornos Menstruales de la FIGO (FMDG, por sus siglas en inglés)

Las alteraciones relacionadas con las anormalidades del sangrado uterino o vaginal, son unos de los motivos de consulta frecuentes en la mujer  y su presencia y características se enfocan de manera diferente, según el momento de la vida en que se presenten: la niñez, la edad reproductiva y la posmenopausia

En esta guía se revisará las alteraciones relacionadas con la Edad Reproductiva, que además de ser las que tienen mayor impacto, son las que requieren un mejor conocimiento e integración de los procesos que rigen la reproducción humana.

El Sangrado menstrual que varía de la normalidad, en lo referente a volumen, duración, cantidad,  y/o frecuencia, es definido como Hemorragia Uterina Anormal - HUA

En el conocimiento y enfoque de una paciente con Hemorragia Uterina Anormal, resulta primordial tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Conocer en detalle los procesos menstruales normales y sus variaciones fisiológicas
2. Establecer las diferencias propias de los ciclos reproductivos: 

• Adolescencia
• Edad Reproductiva
• Premenopausia

3. Proceso diagnóstico eficaz